考點(diǎn)名稱(chēng)

考場(chǎng)號(hào)

座位號(hào)

畢業(yè)中學(xué)

高考報(bào)名地

成績(jī)復(fù)核申請(qǐng)報(bào)考類(lèi)別

報(bào)考類(lèi)別

課程名稱(chēng)

課程名稱(chēng)

課程成績(jī)

估分成績(jī)

課程名稱(chēng)

課程成績(jī)

估分成績(jī)

課程名稱(chēng)

課程成績(jī)

估分成績(jī)

復(fù)

核

申

請(qǐng)

理

由

請(qǐng)?jiān)诒究騼?nèi)寫(xiě)明申請(qǐng)復(fù)核成績(jī)的理由，并列出申請(qǐng)復(fù)核報(bào)考類(lèi)別各考試科目的估分分?jǐn)?shù)，位置不足的寫(xiě)在背面。

學(xué)校意見(jiàn)（社會(huì)考生不須填該欄）：

該生估分在我校有關(guān)科目科任老師的指導(dǎo)下進(jìn)行，確與考生平時(shí)水平有較大差異。

學(xué)校（公章）            科任老師簽名：

年    月    日

備注：