身份證號碼

性別

現(xiàn)戶籍所在地

聯(lián)系電話

原戶籍

所在地

何時遷

來本址

申報照顧類別

父親姓名

民族

身份證號碼

戶籍所在地

聯(lián)系電話

母親姓名

民族

身份證號碼

戶籍所在地

聯(lián)系電話

誠

信

承

諾

我們已經(jīng)知曉國家對高考弄虛作假行為的處理規(guī)定：對不符合有關(guān)規(guī)定，弄虛作假取得少數(shù)民族考生錄取照顧資格的，一律取消當年高考報名、考試和錄取資格，已被高校錄取的，取消錄取資格或?qū)W籍，并嚴肅處理有關(guān)人員。我們承諾對以上填報內(nèi)容及提供審核資料的真實、有效性負責，如有虛假，自愿接受處理。         

考生簽字：                         家長簽字：

年     月   日                         年   月   日

縣級教育部門審核意見

經(jīng)辦人（簽字）：                      審批人（簽字）：

單位公章：                          

年     月   日

備注