考生姓名 | 性別 | 考生號(hào) | 殘疾類型 | 殘疾等級(jí) | |
考生有效身份證件號(hào)碼 | 考生殘疾人證件號(hào)碼 | ||||
申 請(qǐng) 的 合 理 便 利 | 1.□ 使用盲文試卷□ 使用大字號(hào)試卷□ 使用普通試卷 2.□ 免除外語(yǔ)聽(tīng)力考試 3.□ 攜帶盲文筆 □ 攜帶盲文手寫(xiě)板 □ 攜帶盲文打字機(jī) £ 攜帶電子助視器□ 攜帶照明臺(tái)燈 □ 攜帶光學(xué)放大鏡 £ 攜帶盲杖 □ 攜帶盲文作圖工具 □ 攜帶橡膠墊 4.□ 佩戴助聽(tīng)器 □ 佩戴人工耳蝸 5.□ 使用輪椅 □ 攜帶助行器 □ 攜帶特殊桌椅 6.□ 延長(zhǎng)考試時(shí)間 7.□ 需要引導(dǎo)輔助 8.□ 需要手語(yǔ)翻譯 9.□ 優(yōu)先進(jìn)入考點(diǎn)、考場(chǎng) | ||||
其 他 | 如有其他便利申請(qǐng),請(qǐng)?jiān)诖藱趦?nèi)填寫(xiě) |
申請(qǐng)人/申請(qǐng)人法定監(jiān)護(hù)人簽字:
注意事項(xiàng):1.法定監(jiān)護(hù)人簽字的請(qǐng)說(shuō)明情況,并提供監(jiān)護(hù)人的相關(guān)有效身份證件、聯(lián)系方式等;
2.凡申請(qǐng)?zhí)峁┖侠肀憷麠l件的殘疾人考生須在現(xiàn)場(chǎng)資格審核及信息確認(rèn)時(shí)向縣級(jí)招辦提交本表、本人有效居民身份證及復(fù)印件、第二代及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》及復(fù)印件,按照縣級(jí)招辦規(guī)定的時(shí)間和流程進(jìn)行資格審核。
日 期:年月日