身份

證號

考生號

畢業(yè)

學(xué)校

家庭

聯(lián)系

地址

__________市__________縣（市、區(qū)）

郵政編碼：

聯(lián)系

電話

（區(qū)號）

既往病史（或殘疾

原因）

以上由考生本人如實(shí)填寫。

殘

疾

類

別

肢  體  殘  疾

一級 □；二級 □；三級 □；四級 □

上肢

下肢

脊柱畸形

侏儒

其他

肢

肢

肢

肢

肢

肢

行走是否需要輔助工具：否 □；  是 □（拐杖□ 輪椅□ 其他□）

聽 力

殘 疾

一級 □；二級 □；三級 □；四級 □

（是否佩戴助聽器：是 □；否 □）

言語殘疾

一級 □；二級 □；三級 □；四級 □

視力殘疾

一級 □；二級 □；三級 □；四級 □

體檢醫(yī)院意見

（加蓋公章）

當(dāng)?shù)卣修k意見

（加蓋公章）

當(dāng)?shù)貧埪?lián)意見

（該生是否領(lǐng)取殘疾人證）

（加蓋公章）