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化學(xué)

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生命科學(xué)

技能操作

原始

成績

注：1.本申請僅對本市高中學(xué)業(yè)水平考試的合格性考試成績認(rèn)定，語文、數(shù)學(xué)、外語3門科目不予認(rèn)定；

    2.申請認(rèn)定的科目名稱必須與所列科目名稱相同；

3.需要認(rèn)定的科目成績（等第）填寫在相應(yīng)位置上，不需要認(rèn)定的科目，請打“/”；

4.隨本表附身份證和原省級考試機(jī)構(gòu)蓋章的高中學(xué)業(yè)水平考試（會考）成績證明原件和復(fù)印件各1份。

我承諾上述成績和信息真實(shí)有效。若提供虛假信息，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

學(xué)生簽名：

家長簽名：

年    月    日

區(qū)招辦審核人簽名：

區(qū)招辦蓋章：

年    月    日