報(bào) 名 號(hào)

政治面貌

身份證號(hào)

學(xué)籍證明：

             學(xué)校公章                                           主管教育行政部門(mén)公章

         年      月      日                                           年      月      日

思想政治品德考核鑒定：

負(fù)責(zé)人簽名：                                       考核單位公章

                                                          年      月      日