身份

證號(hào)

考生號(hào)

畢業(yè)

學(xué)校

家庭

聯(lián)系

地址

__________市__________縣（市、區(qū)）

郵政編碼：     

聯(lián)系

電話

（區(qū)號(hào)）

既往病史（或殘疾原因）

以上由考生本人如實(shí)填寫(xiě)。

殘

疾

類(lèi)

別

肢  體  殘  疾

一級(jí) □；二級(jí) □；三級(jí) □；四級(jí) □

上肢

下肢

脊柱畸形

侏儒

其他

左肢

右肢

雙肢

左肢

右肢

雙肢

行走是否需要輔助工具：否 □；  是 □（拐杖□   輪椅□ 其他□）

聽(tīng) 力

殘 疾

一級(jí) □；二級(jí) □；三級(jí) □；四級(jí) □

（是否佩戴助聽(tīng)器：是 □；否 □）

言語(yǔ)殘疾

一級(jí) □；二級(jí) □；三級(jí) □；四級(jí) □

視力殘疾

一級(jí) □；二級(jí) □；三級(jí) □；四級(jí) □

體檢醫(yī)院意見(jiàn)

（加蓋公章）

當(dāng)?shù)卣修k意見(jiàn)

 （加蓋公章）

當(dāng)?shù)貧埪?lián)意見(jiàn)

（該生是否領(lǐng)取殘疾人證）

     （加蓋公章）