姓  名

性  別

男

民  族

1寸彩照

出生日期

籍  貫

政治面貌

身份證號碼

現(xiàn)就讀高中

省            市                     中學

文/理

理科

外語語種

英語

期末考試成績（學校蓋章）

總分              英語

班主任姓名及聯(lián)系電話

家庭情況及聯(lián)系方式

家長

姓名

工作單位

是否有犯罪或參加非法組織記錄

聯(lián)系電話

父親

是□   否□

母親

是□   否□

考生驗光單粘貼處（務必粘貼驗光單）

個人意愿及聲明

符合條件者，本著自愿的原則填寫此表，并已征得家長同意。

本人以上所填內(nèi)容真實完整。

　　　　　　　　　　簽名：                   日期：     年   月   日