所在城市：
填報單位：
序號 | 班次 | 姓名 | 出生年月日 | 上學(xué)期期末考試成績 | 身體狀況 |
備注（文理科） | |||||
身高 | 體重 | 視力 | 其他疾病 | ||||||||
總成績 | 英語 | 左 | 右 | ||||||||
單位蓋章
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