考生號

身份證號碼

考生戶口所在地

家庭住址

戶口遷入時間、地址

戶口遷入理由

個人簡歷（從高中階段起）

起 止 日 期

所  在  學(xué)  校  或  單  位

父親姓名

戶口所在地址

工作單位

母親姓名

戶口所在地址

工作單位

中學(xué)審查意見

縣（市、區(qū)）

教育局意見

縣（市、區(qū)）

公安局意見

縣（市、區(qū)）

招生辦公室意見

負(fù)責(zé)人簽名：

單位蓋章：

    年   月   日

負(fù)責(zé)人簽名：

單位蓋章：

    年   月   日

負(fù)責(zé)人簽名：

單位蓋章：

    年   月   日

負(fù)責(zé)人簽名：

單位蓋章：

    年   月   日

附件：1.常住戶口簿復(fù)印件（全戶人口）、房產(chǎn)證復(fù)印件（單人）。

      2.高中階段學(xué)籍材料。