身份證號

籍貫

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考生戶籍

  市      縣     鎮(zhèn)       村委會（居委會）      派出所

入戶

年月

家庭住址

市    縣（區(qū)）         鎮(zhèn)（街道）          村（居委會）      

就讀情況

年級

就讀學校

學籍學校

起止日期

就讀學校

證明人

起止日期

學籍學校

證明人

高一

高二

高三

備注

法定監(jiān)護人情況

稱謂

姓名

身份

證號

電話

手機

戶籍

     市  縣      鎮(zhèn)     村委會（居委會）        派出所

入戶年月

重要說明：1.只填寫一位符合條件的法定監(jiān)護人信息；2.考生的法定監(jiān)護人應(yīng)為父親或母親，如因特殊情況，法定監(jiān)護人非考生父親或母親，須提供當?shù)嘏沙鏊蛎裾块T出具的證明材料；3、如考生法定監(jiān)護人為父親或母親，考生提供的戶籍材料證明須能清晰呈現(xiàn)法定監(jiān)護人與考生之間的親子關(guān)系。

本人保證所填報信息真實、有效。如有虛假或偽造，本人愿意承擔由此造成的一切后果。

考生簽名：                  年   月    日

畢業(yè)中學審查意見

縣（市、區(qū)）招生辦意見

地級市招生辦意見

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年 月  日

經(jīng)辦人簽名：

 單位蓋章：

年 月  日

  經(jīng)辦人簽名：

  單位蓋章：

年 月  日