姓名 | 性別 | 年齡 | 民族 | ||||||||||||||||
身份 證號(hào) | 考生號(hào) | ||||||||||||||||||
畢業(yè) 學(xué)校 | |||||||||||||||||||
家庭 聯(lián)系 地址 | __________市__________縣（市、區(qū)）
郵政編碼： | 聯(lián)系
電話 | （區(qū)號(hào)） | ||||||||||||||||
既往病史（或殘疾原因） | |||||||||||||||||||
以上由考生本人如實(shí)填寫。 | |||||||||||||||||||
殘 疾 類 別 | 肢 體 殘 疾 | ||||||||||||||||||
一級(jí) □；二級(jí) □；三級(jí) □；四級(jí) □ | |||||||||||||||||||
上肢 | 下肢 | 脊柱畸形 | 侏儒 | 其他 | |||||||||||||||
左肢 | 右肢 | 雙肢 | 左肢 | 右肢 | 雙肢 | ||||||||||||||
| 行走是否需要輔助工具：否 □； 是 □（拐杖□ 輪椅□ 其他□） | |||||||||||||||||||
聽 力 殘 疾 | 一級(jí) □；二級(jí) □；三級(jí) □；四級(jí) □ （是否佩戴助聽器：是 □；否 □） | ||||||||||||||||||
言語(yǔ)殘疾 | 一級(jí) □；二級(jí) □；三級(jí) □；四級(jí) □ | ||||||||||||||||||
視力殘疾 | 一級(jí) □；二級(jí) □；三級(jí) □；四級(jí) □ | ||||||||||||||||||
體檢醫(yī)院意見 |
（加蓋公章） | ||||||||||||||||||
當(dāng)?shù)卣修k意見 |
（加蓋公章） | 當(dāng)?shù)貧埪?lián)意見 |
（該生是否領(lǐng)取殘疾人證）
（加蓋公章） | ||||||||||||||||
填表說(shuō)明：
1.本表由考生本人和體檢醫(yī)院填寫,考生必須如實(shí)填寫本人基本情 況及既往病史,醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫考生體檢情況。
2.本表由縣(市、區(qū))招生辦和殘聯(lián)按要求備案和上報(bào)。
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