腹部不適，血色棕黑或暗紅，混有胃內(nèi)容物，酸性，可有黑便。

5.呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難：可見(jiàn)“三凹”征（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷）。見(jiàn)于喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻。

（2）呼氣性呼吸困難：見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。

（3）心源性呼吸困難：左心功能不全者表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難。急性左心衰竭者咳粉紅色泡沫樣痰。

考點(diǎn) 2 體格檢查

1.生命征

（1）常見(jiàn)異常脈搏：①短絀脈，見(jiàn)于心房顫動(dòng)，脈律絕對(duì)不齊，脈率少于心率。②交替脈，提示左室衰竭。③奇脈，見(jiàn)于心包積液或縮窄性心包炎。

（2）脈壓：增大見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、主動(dòng)脈硬化癥、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血等。減小見(jiàn)于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的左房室瓣狹窄及重度心力衰竭等。

2.淋巴結(jié)腫大的常見(jiàn)病因

胃癌轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)，胸部癌腫可轉(zhuǎn)移至右鎖骨上或腋下淋巴結(jié)群。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致淋巴結(jié)腫大質(zhì)地堅(jiān)硬，無(wú)壓痛，易粘連而固定。

3.肺氣腫、胸腔積液及氣胸的主要癥狀與體征

（1）肺氣腫：桶狀胸，叩診過(guò)清音。觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。

（2）胸腔積液：患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，叩診實(shí)音，氣管向健側(cè)移位，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。

（3）氣胸：患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，叩診鼓音，氣管向健側(cè)移位，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。

4.常見(jiàn)異常心音聽(tīng)診

（1）第二心音分裂：通常分裂——完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、左房室瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等；反常分裂——主動(dòng)脈瓣狹窄、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或重度高血壓；固定分裂——房間隔缺損。

（2）奔馬律，是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。心力衰竭時(shí)可見(jiàn)奔馬律。

5.左房室瓣狹窄、關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全的主要癥狀與體征

（1）左房室瓣狹窄：勞力性呼吸困難，二尖瓣面容。“梨形”心。心尖區(qū) S1亢進(jìn)，心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音。

（2）左房室瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū) S1減弱，心尖區(qū)收縮期粗糙、吹風(fēng)樣雜音。

 （3）主動(dòng)脈瓣狹窄：頭暈、心絞痛、暈厥。胸骨右緣第 2肋間收縮期噴射性雜音。 

（4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：“靴形”心。胸骨左緣第 3、4肋間舒張?jiān)缙趪@氣樣遞減性雜音?？陕?tīng)見(jiàn) Austin Flint雜音。

6.胃十二指腸潰瘍、急性腹膜炎、肝硬化與腹水、急性闌尾炎及腸梗阻的主要癥狀與體征

（1）胃十二指腸潰瘍：周期性、規(guī)律性上腹痛，與進(jìn)食有關(guān)。穿孔時(shí)，肝濁音界縮小或消失。

 （2）急性腹膜炎：腹肌緊張、壓痛及反跳痛（腹膜刺激征）。 

（3）肝硬化與腹水：腹壁靜脈曲張，血流方向?yàn)槟氁陨舷蛏?，臍以下向下。液波震顫?），移動(dòng)性濁音（+）。

 （4）急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛。 

（5）腸梗阻：陣發(fā)性劇烈絞痛，嘔吐，無(wú)排氣、排便，腹部膨隆。機(jī)械性腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)，呈金屬音。

7.病理反射、腦膜刺激征的臨床意義

（1）巴賓斯基征：下肢的錐體束征。陽(yáng)性表現(xiàn)為 趾背屈，其余四趾呈扇形外展。

（2）腦膜刺激征：包括凱爾尼格征、布魯津斯基征、頸強(qiáng)直。

考點(diǎn) 3 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

1.血?dú)夥治鲋笜?biāo)及臨床應(yīng)用

臨床意義：pH＜7.35為失代償性酸中毒，pH＞7.45為失代償性堿中毒。PaCO2＞45mmHg時(shí)，為呼吸性酸中毒，肺泡通氣不足，也是區(qū)分Ⅰ型與Ⅱ型呼吸衰竭的主要標(biāo)準(zhǔn)。呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時(shí) HCO3-升高，代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒時(shí) HCO-降低。

2.常見(jiàn)心律失常

（1）室性期前收縮：提前出現(xiàn)的 QRS波群前無(wú)相關(guān)的 P波。QRS波群寬大畸形伴 ST段異位，T波與 QRS主波方向相反。完全性代償間歇。

（2）心房顫動(dòng)：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異、間距不等的 F波，頻率 350～600次/分；心室律不規(guī)則，QRS波群形態(tài)為室上性。

（3）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期逐漸延長(zhǎng)直至脫落 1個(gè) QRS波群，此后又恢復(fù)正常 PR間期，常按一定比例規(guī)律下傳。

（4）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期固定，部分 P波后無(wú) QRS波群。

第四部分 外科學(xué)（外科總論）

考點(diǎn) 1 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)鉀的異常

低鉀血癥：血清鉀濃度低于 3.5mmol/L。常見(jiàn)病因有攝入不足、丟失過(guò)多（嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺等）、分布異常等。肌無(wú)力為最早表現(xiàn)，腱反射減退或消失。補(bǔ)鉀的速度一般不宜超過(guò) 20mmol/h，每小時(shí)尿量超過(guò) 40ml后再?gòu)撵o脈輸入氯化鉀溶液。

考點(diǎn) 2 外科休克

失血性休克

（1）迅速失血超過(guò)全身總血量的 20%時(shí)，即出現(xiàn)休克。治療主要是補(bǔ)充血容量和止血。

（2）中心靜脈壓：正常值為 5～12cmH2O。

考點(diǎn) 3 外科感染

1.常見(jiàn)軟組織急性化膿性感染

（1）丹毒：網(wǎng)狀淋巴管炎，致病菌為乙型溶血性鏈球菌。好發(fā)于下肢和面部，很少化膿，不能切開(kāi)引流。

（2）急性淋巴管炎：淺層淋巴管炎，在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而有壓痛。

2.破傷風(fēng)

（1）臨床表現(xiàn)：肌強(qiáng)烈收縮，最初是咬肌，以后順次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌。具有獨(dú)特的“苦笑”表情。身體呈“角弓反張”狀?；颊呱裰臼冀K清楚，一般無(wú)高熱。

（2）治療：使用破傷風(fēng)抗毒素以中和游離毒素。

考點(diǎn) 4 圍手術(shù)期護(hù)理

1.手術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容

（1）一般準(zhǔn)備：術(shù)前禁食 12小時(shí)，禁水 4小時(shí)。

 （2）特殊準(zhǔn)備：高血壓患者，血壓在 160/100mmHg以下，可不必做特殊準(zhǔn)備。心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制 3～4周后，再施行手術(shù)。糖尿病患者，要求患者血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）。

2.術(shù)后處理要點(diǎn)

（1）縫線的拆除時(shí)間：頭、面、頸部，術(shù)后 4～5天拆線；下腹部、會(huì)陰部，術(shù)后 6～7天拆線；胸部、上腹部、背部、臀部，術(shù)后 7～9天拆線；四肢，術(shù)后 10～12天拆線（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)）；減張縫線，14天拆線。

（2）切口愈合情況記錄：清潔切口（Ⅰ），如甲狀腺大部切除術(shù)等。可能污染切口（Ⅱ），如胃大部切除術(shù)等。污染切口（Ⅲ），如闌尾穿孔的切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等。甲級(jí)愈合——沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合。乙級(jí)愈合——愈合處有炎癥反應(yīng)，但未化膿。丙級(jí)愈合——切口化膿。如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“Ⅰ/甲 ”。

考點(diǎn) 5 多器官功能不全

急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭少尿或無(wú)尿期可出現(xiàn)水中毒，高鉀血癥（少尿期最重要的電解質(zhì)紊亂，可致心搏驟停），高鎂血癥，高磷、低鈣血癥，低鈉血癥，低氯血癥，代謝性酸中毒，出血傾向。

考點(diǎn) 6 外科營(yíng)養(yǎng)

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

適用于胃腸道功能正?；蛴胁糠止δ艿幕颊?。并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、嘔吐；誤吸，可導(dǎo)致吸入性肺炎；水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。

2.腸外營(yíng)養(yǎng)

并發(fā)癥：

①靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如經(jīng)腔靜脈置管可因穿刺造成氣胸、空氣栓塞（最嚴(yán)重）、血管和神經(jīng)損傷等。

②代謝性并發(fā)癥，如糖代謝紊亂、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等。

③肝損害和膽汁淤積。

考點(diǎn) 7 創(chuàng)傷和燒傷

1.燒傷面積的計(jì)算

中國(guó)新九分法，按成人體表面積 100%計(jì)，頭、面、頸部均是 3%，雙手、雙前臂、雙上臂是 5%、6%、7%，軀干前、軀干后、雙大腿是 13%、13%、21%，雙臀 5%，會(huì)陰 1%，雙小腿

13%，雙足 7%。兒童：頭頸部面積=［9+（12-年齡）］%，雙下肢面積=［46-（12-年齡）］%。

2.燒傷深度

①Ⅰ°燒傷：傷及表皮淺層，表面紅斑狀，干燥，燒灼感。②淺Ⅱ°燒傷：傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。有水皰，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕，伴疼痛。③深Ⅱ°燒傷：傷及皮膚真皮層，可有水皰，創(chuàng)面紅白相間，痛覺(jué)遲鈍。④Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層甚至皮下、肌肉、骨骼，創(chuàng)面無(wú)水皰，蠟白、焦黃、碳化，痛覺(jué)消失。

3.重度燒傷的早期補(bǔ)液原則

燒傷后第一個(gè) 24小時(shí)，每 1%燒傷面積，每千克體重補(bǔ)液共 1.5ml（小兒 2.0ml），另外補(bǔ)充水分（5%葡萄糖溶液）2000ml。補(bǔ)液總量的一半應(yīng)在傷后 8小時(shí)內(nèi)輸入。

考點(diǎn) 8 腫瘤

體表良、惡性腫瘤的鑒別

 （1）良性腫瘤：細(xì)胞分化程度良好。多為膨脹性生長(zhǎng)。邊界清楚，可以活動(dòng)。脂肪瘤——常見(jiàn)于軀干、四肢，邊界清楚，分葉狀，質(zhì)軟，無(wú)痛，生長(zhǎng)緩慢。神經(jīng)纖維瘤——呈多發(fā)性，常對(duì)稱(chēng)，皮膚常伴有咖啡樣色素斑。蔓狀血管瘤腫瘤——壓縮性和膨脹性明顯。 （2）惡性腫瘤：細(xì)胞分化程度差。多為侵襲性生長(zhǎng)。腫瘤邊界不清，常無(wú)包膜，活動(dòng)性差。如皮膚癌、腎母細(xì)胞瘤、黑色素瘤等。

考點(diǎn) 9 復(fù)蘇

胸外心臟按壓的正確方法

患者平臥，按壓部位為胸骨中、下 1/3 交界處。胸外按壓與人工呼吸的比例是 30:2。心臟按壓有效的標(biāo)志是可觸到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。