文化程度

民族

職業(yè)

婚否

籍貫

 現(xiàn)住所及           通訊處

原畢業(yè)學(xué)校或工作單位

既往病史

（以上由考生本人如實(shí)填寫）

眼科

裸眼視力

右

矯正視力

右      矯正度數(shù)：

醫(yī)師意見(jiàn)
  （簽字）
 
 
  1.眼   科
 
 
  2.耳鼻喉科
 
 
  3.口腔科

左

左      矯正度數(shù)：

其他眼病

色覺(jué)檢查

彩色圖案及編碼：               正?！?色弱□ 色盲□ 全色盲□

單顏色識(shí)別：               

 紅□ 綠□ 紫□ 藍(lán)□ 黃□

耳鼻喉科

聽(tīng)力

右     公尺

嗅覺(jué)

正常□ 遲鈍□ 喪失□

左     公尺

耳鼻咽喉

正?！?異?！?/p>

耳鼻喉科異常

口腔科

唇腭：正常□ 異?！?/p>

牙齒：正常□ 異?！?/p>

口吃：否□ 是□

口腔異常

外科

身高：     厘米

體重：     公斤

醫(yī)師意見(jiàn)
 
 

  簽字

皮膚: 正?！?nbsp; 異?！?/p>

面部： 正常□  異?！?/p>

頸部：正?！?nbsp; 異常□

脊柱： 正?！?nbsp; 異常□

四肢：正?！?nbsp; 異?！?/p>

關(guān)節(jié)： 正?！?nbsp; 異?！?/p>

外科異常

內(nèi)科

血壓

收縮壓：       kpa

舒張壓：       kpa

醫(yī) 師 意 見(jiàn)
 
 
 
 
  簽字

發(fā)育情況

良好□  差□

神經(jīng)系統(tǒng)

正常□  異?！?/p>

呼吸系統(tǒng)

正?！?nbsp; 異常□　

心臟及血管

正?！?nbsp; 異常□　

肝

正?！?nbsp; 異?！酢?/p>

脾

正?！?nbsp; 異?！酢?/p>

胸部透視

正常□  異?！?/p>

胸透異常

內(nèi)科異常

肝功能

轉(zhuǎn)氨酶：正?！?nbsp; 異?！?/p>

醫(yī) 師 意 見(jiàn)
 
 
 

簽字

肝功能異常：

體檢結(jié)論

體檢醫(yī)院意見(jiàn)

復(fù)審意見(jiàn)

備注