| 考生姓名 | 性別 | 戶籍地 （縣、區(qū)） | 高考報(bào)名地（縣、區(qū)） | ||||||||||||||||
| 考生號(hào) | 聯(lián)系電話 | ||||||||||||||||||
| 考生戶口所在地及派出所 | 身份證號(hào)碼 | ||||||||||||||||||
| 何年何月在該地入戶 | 是否屬于建檔立卡貧困家庭 | 是（）否（） | |||||||||||||||||
| 就學(xué)情況 | 起止年月 | 就讀學(xué)校 | 學(xué)籍所在中學(xué) | 學(xué)籍中學(xué) 所在地（縣、區(qū)） | |||||||||||||||
| 高一 | |||||||||||||||||||
| 高二 | |||||||||||||||||||
| 高三 | |||||||||||||||||||
| 父親或母親或法定監(jiān)護(hù)人 | 稱謂 | 姓名 | 身份證號(hào)碼 | ||||||||||||||||
| 戶口所在地及派出所 | 聯(lián)系電話 | ||||||||||||||||||
| 本人承諾以上所填寫的信息真實(shí)、準(zhǔn)確，所提供的材料真實(shí)有效。如有弄虛作假，自愿接受以下處理：取消當(dāng)年高考報(bào)名、考試和錄取資格，違規(guī)事實(shí)記入國(guó)家教育考試誠(chéng)信檔案。 考生簽名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 畢業(yè)中學(xué)審查意見(jiàn) | 縣（市、區(qū)） 教育招生考試機(jī)構(gòu)意見(jiàn) | 設(shè)區(qū)市 教育招生考試機(jī)構(gòu)意見(jiàn) | |||||||||||||||||
| 經(jīng)辦人簽名： 單位蓋章： 年 月 日 | 經(jīng)辦人簽名： 單位蓋章： 年 月 日 | 經(jīng)辦人簽名： 單位蓋章： 年 月 日 | |||||||||||||||||
備注：須考生及其父親或母親或法定監(jiān)護(hù)人提供的有關(guān)證明材料，以附件形式附在本表后面。
責(zé)任編輯：
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