學(xué)生姓名

出生年月

籍  貫

民族

政治面貌

應(yīng)/往屆

□應(yīng)屆     □往屆

學(xué)生電話

文/理科

□文科     □理科

父親電話

身份證號(hào)

母親電話

班主任預(yù)估

高考成績檔次

□高分優(yōu)先投檔線            □本科

班主任簽名

學(xué)校

檢測

情況

項(xiàng) 目

視力

右:

左:

身高

      cm

色覺

體重

       kg

結(jié) 論

□合格     □不合格

校醫(yī)簽名

基本條件：普通高中應(yīng)、往屆畢業(yè)生，男性，年齡不小于17周歲，不超過20周歲（1999年8月31日-2002年8月31日），身高164-185cm，體重不低于標(biāo)準(zhǔn)體重的80%、不高于標(biāo)準(zhǔn)體重的130%，標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-110。雙眼裸視力按“C”字表檢測在0.8以上（基本相當(dāng)于“E”字表4.9以上），未做過視力矯治手術(shù)，無色盲、色弱、斜視等。

色覺

外眼

結(jié)論：                                 醫(yī)師簽名：

外科

結(jié)論：                                 醫(yī)師簽名：

耳鼻喉科

結(jié)論：                                 醫(yī)師簽名：